Skuteczne leczenie respiratorowe wCOVID-19 jest bardzo trudne do przeprowadzenia – powiedział PAP prof. Wojciech Dąbrowski. Dodał, że przeciętnemu lekarzowi trudno jest bezpiecznie leczyć zużyciem respiratora, gdyż "nie każdy pilot awionetki, który siądzie za sterami boeinga, wystartuje iwyląduje bezpiecznie".
Tomasz Więcławski (PAP): Powiedzmy praktycznie pacjentom, co mogą zrobić po zakażeniu SARS-CoV-2, aby uniknąć takiego pogorszenia stanu zdrowia, które później wymaga zaawansowanych metod leczenia.
Wojciech Dąbrowski: Musi przede wszystkim zachować rozsądek. Lekarz jest wstanie pomóc pacjentowi, gdy pacjent chce tej pomocy. Każdy człowiek powinien być odpowiedzialny za siebie idrugiego człowieka. Nie jest wstydem chorować na COVID, ale wstydem jest wyparcie się choroby iudawanie, że nie ma problemu.
Wmomencie, gdy się źle poczujemy, idźmy na test ipowiedzmy lekarzowi: tak, jestem chory na COVID. Ten lekarz powinien wdrożyć leczenie, ewentualnie obserwację pacjenta, wiedzieć, że ktoś taki jest inależy poświęcić mu wiele atencji.
Wiele ztych osób może być skutecznie leczonych wdomu?
Oczywiście. Są już leki, które podane wbardzo wczesnej fazie znacznie zwiększają szansę na to, że taki pacjent przejdzie chorobę wsposób bardzo łagodny.
Zakażony wirusem SARS-CoV-2 ma położyć się iczekać włóżku na ustąpienie objawów, czy ma się aktywizować, wtakim zakresie, wjakim to tylko możliwe?
Wczesna mobilizacja przynosi bardzo dobre wyniki już we wczesnej fazie choroby. Nie można położyć się do łóżka iczekać na rozwój choroby. Należy pamiętać, że rekomendowane przez Krajową Izbę Fizjoterapeutów odpowiednio wykonywane ćwiczenia oddechowe, regularne spożywanie posiłków, regularny sen korzystnie wpływają na przebieg choroby. Warto także podkreślić korzyści wynikające zprzyjmowania witaminy D, której auto-produkcja wokresie jesienno-zimowym, awięc największego nasilenia zachorowań, jest znacząco zmniejszona. Tymi czynnikami możemy wyeliminować wiele niekorzystnych efektów związanych zchorobą zasadniczą. Warto wtym miejscu również zaznaczyć, że predysponowani do ciężkiego przebiegu COVID-19 są m.in. ludzie mający nieregularny tryb życia, źle odżywiający się, zestresowani, bagatelizujący jakiekolwiek objawy.
Prof. Piotr Kuna wskazał wwywiadzie dla PAP, że zanim złapiemy tego wirusa, anajpewniej złapie większość...
Każdy go złapie.
powinniśmy zrobić trzy rzeczy: zaszczepić się, dbać oswoją naturalną odp*rność iodpowiednio zaopiekować swoje choroby współistniejące. Pan to potwierdza?
W stu procentach. Wtej chorobie, jak wkażdej innej, ważne jest wczesne rozpoznanie. Jeżeli wcześnie rozpozna pan nowotwór, to też ma pan większe szanse na wyleczenie.
Jest grupa lekarzy, którzy mówią oskuteczności wpierwszej fazie zakażenia kortykosteroidów wziewnych?
Nie mogę jednoznacznie potwierdzić tej tezy, gdyż zastosowanie kortykosteroidów zależy przede wszystkim od stanu klinicznego oraz objawów. Chciałem jednak zaznaczyć, że COVID-19 nie jest czystą chorobą płuc, ale śródbłonków naczyń, gdyż atakuje wszystkie naczynia, płuca zaś są narządem, którego uszkodzenie występuje najczęściej. Płuca są największym filtrem organizmu, bo 100 procent krwi przepływa przez płuca, ale obraz kliniczny COVID nie odpowiada czystej chorobie płuc. Azatem, czy leki zgrupy steroidów działają? Tak, ale to zależy od stopnia zaawansowania choroby. Niektórzy stosują niewielkie dawki, ainni lekarze zdecydowanie większe. Warto jednak zaznaczyć, że podobnie jak winnych chorobach ocharakterze zapalnym steroidy znajdują swoje zastosowanie, zmniejszając odczyn zapalny.
U części pacjentów — zróżnych względów — stan się jednak pogorszy. Jakie posiadamy metody leczenia niewydolności oddechowej upacjentów zCOVID-19?
Leczenie ostrej niewydolności oddechowej wkażdej chorobie zaczyna się przede wszystkim od stwierdzenia jej przyczyn. Terapię można prowadzić za pomocą zwykłych wąsów tlenowych, koncentratora tlenu, czy też maseczek tlenowych. Tu muszę zaznaczyć, że jestem ogromnym przeciwnikiem prowadzenia terapii tlenowej przez osoby, które nie mają pojęcia omedycynie. Tlen nie jest gazem obojętnym dla organizmu. To, że my się poczujemy przez chwilę lepiej — stosując przykładowo tlen wwarunkach domowych zużyciem koncentratora, nie oznacza, iż nam to pomoże. Może się okazać, że przeskoczymy przez pewne etapy leczenia iwówczas wprzypadkach pogorszenia wydolności oddechowej nie zostanie nam nic innego oprócz respiratora.
Przejdźmy dalej. Jeżeli te metody dostarczenia tlenu do organizmu nie działają, to co możemy zrobić dalej?
Możemy rozważyć stosowanie tzw. masek zrezerwuarem, które zapewniają dużo większe stężenie tlenu wmieszaninie oddechowej. Jeżeli taka maska nie jest skuteczna — możemy stosować tzw. wysokoprzepływową terapię tlenem. Ona zapewnia nam nie tylko duże dostarczenie tlenu, ale także zmienia nam ciśnienie wdrogach oddechowych. Ułatwia dostarczenie tlenu do pęcherzyków płucnych. Wszystkie te terapie zachowują fizjologiczne ciśnienia wrytmie oddechowych. Jeżeli to nie jest skuteczne, mamy możliwość zastosowania nieinwazyjnej terapii wpostaci specjalnych masek czy hełmów. Ten rodzaj wentylacji już ingeruje nam wpewien sposób wcykl oddechowy. Jeżeli ona jest mało skuteczna, możemy zastosować respirator. Respirator jest jedną znajbardziej zaawansowanych form leczenia tlenem. Wprzypadkach nieskuteczności leczenia pod respiratorem pozostaje tylko pozaustrojowe natlenianie krwi, czyli terapia ECMO.
Zatrzymajmy się przy tym respiratorze. To łatwe urządzenie do obsługi?
Posłużę się porównaniem. Można teoretycznie posadzić za sterami boeinga kogoś, kto nigdy nie prowadził samolotu atylko awionetkę. Tylko czy, jak już wspomniałem, taki "pilot" wystartuje iwyląduje? Podłączenie pod respirator jest jednym zetapów leczenia chorych na COVID-19. To jedna znajbardziej zaawansowanych metod iwymaga dużej wiedzy oraz doświadczenia.
Ta terapia powinna być stosowana jak najszybciej wtej chorobie, czy raczej powinno się ją traktować, jako rodzaj ostateczności?
Wiele zależy od stanu klinicznego pacjenta. Jest wielu pacjentów, uktórych należy najpierw spróbować wszystkich pośrednich metod, aby do tego — jednego znajbardziej zaawansowanych — etapów leczenia wogóle nie doszło. Są jednak itacy pacjenci, uktórych już po wstępnym badaniu widzimy, że respirator będzie konieczny iwówczas należy go użyć.
Gdy mówi pan ozaawansowaniu metody polegającej na leczeniu respiratorem, to od razu przychodzi do głowy myśl, że nie jest to łatwe?
Powiem więcej: skuteczne leczenie respiratorowe jest bardzo trudne do przeprowadzenia. Respirator może być bardzo dobrą bronią przeciwko tej chorobie wrękach bardzo doświadczonego idobrze wyszkolonego lekarza. Zwykły lekarz, który się tym na co dzień nie zajmuje, niewiele wie osztucznej wentylacji płuc. Aco za tym idzie, nie zna wszystkich możliwości leczenia respiratorem. Skutkiem tego może być nieumiejętne użycie respiratora, co nie tylko nie pomoże pacjentowi, lecz także może pogorszyć jego wymianę gazową.
Dane dotyczące skuteczności leczenia respiratorem wterapii COVID-19 są jednak wPolsce zatrważające. Nie można powiedzieć inaczej, jeżeli umiera 8-9 na 10 pacjentów podłączanych do tego urządzenia. Zczego wynika aż tak wysoki współczynnik śmiertelności?
To bardzo trudne pytanie inie ma na nie prostej odpowiedzi. Respirator jest jednym zczynników leczenia. To nie jest też tak, że jeżeli mamy bardzo dobry respirator ibardzo doświadczonego doktora, który go obsługuje, to mamy pewność, że uratujemy pacjenta. Wnaszej klinice śmiertelność waha się wgranicach około 35 procent. Do naszego leczenia dołączyliśmy także tzw. wczesną mobilizację pacjentów. Wpierwszej fazie leczenia większość pacjentów leczonych respiratorem jest układanych wpozycji na brzuchu istosujemy tak zwaną wentylację wPRONE POSITION. Chciałem przy tym zaznaczyć, że jednym zkryteriów przyjęcia do naszej intensywnej terapii są zmiany wbadaniu CT obejmujące ponad 80 proc. płuc. Wentylacja „na brzuchu" jest rekomendowana wprzypadku pacjentów we wczesnej fazie ciężkiego przebiegu COVID-19. Ułożenie nieprzytomnego pacjenta wtej pozycji nie jest jednak proste. Proszę sobie wyobrazić nieprzytomnego pacjenta ważącego 180 kg, którego należy ułożyć wtej pozycji. Do tego leczenia nie wystarcza więc lekarz, apotrzeba cały ogrom personelu, gdyż lekarz sam nie ułoży pacjenta. Jeśli nie mamy personelu, to możemy mieć super respirator, olbrzymie umiejętności idoświadczenie lekarza itak nic nie zrobimy, bo ułożenie pacjenta do wentylacji wpozycji PRONE jest po prostu niewykonalne. Respirator jest tylko iwyłączenie maszyną, dzięki której uratowano imożna uratować wielu pacjentów.
Ile osób musi więc opiekować się pacjentem podłączonym do takiego urządzenia, aby było to leczenie efektywne?
U nas wklinice standard jest taki, że jeden lekarz zajmuje się maksymalnie 4-5 pacjentami. Do tego na każdych dwóch pacjentów mamy co najmniej jedną pielęgniarkę ijedną — dwie panie salowe przyporządkowane do utrzymania czystości na 10 łóżkach. Azatem do leczenia 10 pacjentów wentylowanych mechanicznie potrzeba 2lekarzy, 4pielęgniarek, 2salowe, atakże fizjoterapeutę, który wdraża program wczesnej mobilizacji ukażdego pacjenta, uktórego można zastosować już wentylację bez potrzeby układania na brzuchu imożna uzyskać znim kontakt.
Czyli zespół potrzebny do efektywnego leczenia 10 pacjentów, to ok. prawie 10 osób.
Tak wychodzi, wtych granicach.
Rozmawiał Tomasz Więcławski
Prof. Wojciech Dąbrowski jest kierownikiem Katedry IKliniki Anestezjologii iIntensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego wLublinie.
