Rehabilitacja pulmonologiczna (2024)

Definicja iobszar zastosowania

Rehabilitacja pulmonologiczna to kompleksowe, wielospecjalistyczne działanie, które połączone zindywidualnym planem leczenia zmniejsza zaburzenia chorobowe, poprawia sprawność fizyczną, stan psychiczny, stan funkcjonalny isytuację społeczną oraz jakość życia osoby zchorobą zaburzającą czynność układu oddechowego.

Do programów rehabilitacji pulmonologicznej należy przede wszystkim kwalifikować pacjentów zprzewlekłymi chorobami płuc: przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), mukowiscydozą, rozstrzeniami oskrzeli, astmą oskrzelową, śródmiąższowymi chorobami płuc (pylice, zwłóknienia, sarkoidoza), nowotworami płuc.

Postępowanie rehabilitacyjne jest także stosowane po zabiegach operacyjnych na klatce piersiowej (operacje nowotworu płuca, zmniejszenia objętości płuc, przeszczepienia płuc) ipo operacjach górnej części jamy brzusznej wpływających na czynność układu oddechowego. Metody rehabilitacji pulmonologicznej znajdują też zastosowanie wleczeniu irehabilitacji chorych, uktórych zaburzenia oddechowe współistnieją zinnymi chorobami. Wszczególności chorych zotyłością, zmianami ściany klatki piersiowej oraz chorobami nerwowo-mięśniowymi.

Połączenia programów rehabilitacji pulmonologicznej ikardiologicznej wymagają pacjenci ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego iukładu krążenia.

Geneza, założenia icele

Rehabilitacja pulmonologiczna wywodzi się ztradycji stosowania gimnastyki oddechowej, zalecanej już od końcowych dziesięcioleci XIX wieku, oraz zrozwijanych od lat 30. XX wieku zabiegów fizjoterapii klatki piersiowej (ćwiczenia oddechowe, toaleta drzewa oskrzelowego). Od lat 70. XX wieku rehabilitacja pulmonologiczna rozwija się jako program wielokierunkowego, zespołowego działania, prowadzonego zarówno wwarunkach szpitalnych, jak iambulatoryjnie iw domu pacjenta. Od lat 90. XX wieku publikowane są usystematyzowane zalecenia dotyczące zasad imetod stosowania rehabilitacji pulmonologicznej.

W wielu stanach zaburzeń wentylacji płuc, zwłaszcza wprzypadkach gromadzenia się wydzieliny woskrzelach (w przewlekłych stanach zapalnych oskrzeli, mukowiscydozie, rozstrzeniach, stanach pooperacyjnych), zabiegi fizykalne mogą skutecznie uzupełniać leczenie farmakologiczne oraz przyczyniać się do zapobiegania zaostrzeniom przewlekłego stanu zapalnego lub powikłaniom pooperacyjnym.

Chorzy zprzewlekłymi postępującymi chorobami płuc doświadczają stopniowego nasilania dolegliwości (takich jak duszność, łatwe męczenie się, osłabienie, uporczywy kaszel), co skutkuje ograniczeniem aktywności. Mała aktywność fizyczna dodatkowo powoduje osłabienie mięśni, co jeszcze bardziej ogranicza aktywność imożliwości funkcjonalne chorego. Chory staje się niepełnosprawny, często doświadcza lęku i/lub depresji iwycofuje się zżycia społecznego. Jakość jego życia ulega znacznemu pogorszeniu.

Do celów ogólnych rehabilitacji pulmonologicznej, dotyczących większości chorych uczestniczących wprogramach rehabilitacji, należą:

• zmniejszanie nasilenia objawów choroby;
• zwiększenie wydolności fizycznej zależnej od czynności układu oddechowego oraz zwiększenia siły iwytrzymałości mięśniowej;
• zwiększenie ogólnej sprawności ruchowej izdolności podejmowania różnych czynności wżyciu codziennym;
• uwolnienie chorego od negatywnych stanów emocjonalnych, wzmacnianie poczucia bezpieczeństwa, poprawienie samooceny iogólnego samopoczucia;
• ukształtowanie uchorego realistycznej oceny swoich możliwości, umiejętności samokontroli objawów iprzebiegu choroby oraz stosowania się do zaleconego leczenia;
• ukształtowanie prozdrowotnego stylu życia zodpowiednią aktywnością fizyczną, wyeliminowaniem palenia tytoniu, zmożliwie maksymalnym ograniczeniem innych czynników ryzyka chorób układu oddechowego oraz chorób układu krążenia;
• utrzymanie aktywności wżyciu społecznym, wtym zawodowej;
• zmniejszenie liczby wizyt lekarskich ihospitalizacji;
• zmniejszenie częstości występowania zaostrzeń, spowolnienie progresji choroby iwydłużenie okresu przeżycia.

Cele szczegółowe zależą od indywidualnych potrzeb chorego wynikających zrodzaju iprzebiegu choroby (chorób) oraz jego sytuacji psychospołecznej iosobistych preferencji. Mogą to być m.in.:

• nauczenie samodzielnego stosowania metod toalety drzewa oskrzelowego;
• nauczenie podejmowania wysiłków fizycznych wwarunkach nasilonej niewydolności oddechowej istosowania przewlekłej tlenoterapii;
• zmniejszenie zaburzeń związanych zchorobami współistniejącymi (np. zcukrzycą, chorobami układu krążenia, chorobami układu nerwowego imięśni);
• przeciwdziałanie działaniom niepożądanym przewlekłego leczenia kortykosteroidami;
• uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała – normalizacja masy ciała izwiększenie beztłuszczowej masy ciała;
• zmniejszenie stresu spowodowanego zaostrzeniami przebiegu choroby;
• włączania rodzin wopiekę nad pacjentem;
• organizowanie współpracy iwzajemnego wsparcia wgrupach chorych opodobnych problemach zdrowotnych (np. kluby chorych zPOChP, zastmą oskrzelową).

Opis

Program rehabilitacji pulmonologicznej zawiera badanie, edukację pacjenta, fizjoterapię klatki piersiowej, stosowanie ćwiczeń fizycznych, udzielanie pomocy psychospołecznej iporad.

W badaniu pacjenta szczególne znaczenie mają:

• ocena nasilenia objawów (zwłaszcza duszności) iwydolności oddechowej (pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem);
• badanie spirometryczne;
• ocena budowy iskładu ciała (wzrost, masa ciała, BMI, stan mięśni);
• ocena zdolności do podejmowania wysiłków fizycznych (przez wykonanie testu ergometrycznego (na cykloergometrze lub bieżni ruchomej) lub testu marszowego (6-minutowego lub wahadłowego);
• badanie aktywności fizycznej chorego ijego możliwości podejmowania czynności życia codziennego;
• wykrywanie iocena czynników ryzyka chorób układu oddechowego (szczególnie stopnia uzależnienia od nałogu palenia tytoniu);
• ocena stanu psychicznego, umiejętności radzenia sobie zproblemami zdrowotnymi, wsparcia uzyskiwanego przez chorego oraz motywacji do udziału wprogramie rehabilitacji;
• ocena potrzeb edukacyjnych chorego;
• określenie indywidualnych preferencji ioczekiwań (celów) pacjenta;
• badanie jakości życia zależnej od zdrowia (specyficzne kwestionariusze dla osób zchorobami układu oddechowego).

Informacje uzyskiwane od lekarza prowadzącego pacjenta iwyniki badań przeprowadzonych przez zespół rehabilitujący umożliwiają zakwalifikowanie chorego do programu rehabilitacji, wyznaczenie indywidualnych celów, zaplanowanie interwencji oraz określenie badań, które będą stanowić kryterium skuteczności rehabilitacji.

Kwalifikowanie do programu rehabilitacji isposób jego prowadzenia zależne są także od przebiegu choroby (szczególnie występowania zaostrzeń), stosowanego leczenia iod możliwości współpracy zchorym. Wwiększości przypadków, długotrwałość przebiegu choroby zmusza do przygotowania pacjenta do samodzielnego prowadzenia rehabilitacji zzachowaniem jedynie okresowej specjalistycznej kontroli. Prawidłowo stosowana rehabilitacja nie stwarza zagrożeń dla chorego, jednak należy się liczyć zmożliwością występowania objawów niepożądanych izaostrzeń choroby związanych niekiedy zpodejmowaniem nadmiernego wysiłku fizycznego (napady astmy, nasilenia duszności). Szczególnego nadzoru wymagają chorzy zzaawansowaną niewydolnością oddechową oraz zchorobami współistniejącymi (zwłaszcza zchorobami układu krążenia, zcukrzycą).

Edukacja pacjenta oraz jego opiekunów (rodziny) powinna dotyczyć:

• choroby ijej przebiegu – ze szczególnym uwzględnieniem samooceny duszności iparametrów wentylacji płuc (pikflometria) oraz rozpoznawania zaostrzeń isposobów reagowania na objawy;
• podejmowanych działań leczniczych irehabilitacyjnych – strategie oddychania, toaleta drzewa oskrzelowego, zalecane leki imetody ich stosowania (w tym urządzenia do inhalacji), odsysanie wydzieliny ipielęgnacja tracheostomii, urządzenia do tlenoterapii, aparaty wytwarzające dodatnie ciśnienie wdrogach oddechowych, stosowanie przewlekłej tlenoterapii irespiratorów wwarunkach domowych;
• korzyści wynikających zregularnego podejmowania wysiłków fizycznych izasady samodzielnego wykonywania ćwiczeń (treningu);
• radzenia sobie zkonsekwencjami choroby (w tym postępowania wwarunkach domowych, pracy zawodowej, oszczędzania energii, radzenia sobie ze stresem);
• czynników ryzyka imetod ich unikania, sposobów kształtowania prozdrowotnego stylu życia.

Do nauczania wykorzystuje się bezpośrednie informowanie wtrakcie spotkań indywidualnych lub grupowych, materiały drukowane, nagrania dźwiękowe, wideo, prezentacje komputerowe, informacje przekazywane przez internet.

Ćwiczenia fizyczne (trening fizyczny) stanowią nieodzowny składnik kompleksowych programów rehabilitacji pulmonologicznej, ponieważ prawie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści zaktywności fizycznej większej niż podejmowana przez nich wcodziennym życiu. Kontynuowanie treningu czasowo uniemożliwiają okresy znacznego zaostrzenia choroby zaburzającej czynność układu oddechowego oraz będące przeciwwskazaniami zmiany wprzebiegu chorób współwystępujących (zwłaszcza dotyczy to chorób serca).

Stosowanie ćwiczeń fizycznych jest niezbędne upacjentów, uktórych:

• stwierdza się zmniejszanie wydolności fizycznej ograniczające zdolność do podejmowania czynności życia codziennego;
• występują zaniki iosłabienie siły mięśni związane zmałą aktywnością fizyczną lub działaniem niepożądanym kortykosteroidów;
• występowanie duszności jest związane zpodejmowaniem wysiłków fizycznych;
• nastąpiło wcześniej czasowe ograniczenie aktywności fizycznej zpowodu zaostrzenia przebiegu choroby płuc lub wystąpienia innej choroby.

Zawsze bierze się pod uwagą fakt, że aktywność fizyczna jest niezbędnym składnikiem prozdrowotnego stylu życia. Niektórzy chorzy pomimo choroby układu oddechowego chcą podtrzymywać swoje przyzwyczajenia rekreacyjne lub uprawiać sport.

Ćwiczenia fizyczne muszą być indywidualnie dobrane, dawkowane, kontrolowane, oceniać należy także reakcję organizmu na wysiłek. Zalecenie ćwiczeń musi obejmować rodzaj ćwiczenia, częstość wykonywania, intensywność, czas trwania iprogresję. Intensywność ćwiczeń kontroluje się poprzez pomiar częstotliwości skurczów serca (badanie tętna, EKG), pomiar ciśnienia tętniczego, pomiar wysycenia hemoglobiny tlenem, ocenę nasilenia duszności isubiektywnego odczucie zmęczenia. Należy kontrolować koordynację oddechu zwykonywanym ruchem.

Ogólną zasadę stanowi stopniowe zwiększanie obciążenia wysiłkiem fizycznym do poziomu określonego jako optymalny wcelu uzyskania pozytywnych skutków treningu. Proponuje się sesje treningowe składające się zrozgrzewki, właściwego treningu oraz zokresu wyciszenia (stopniowego zmniejszania intensywności wysiłku). Najczęściej stosuje się ćwiczenia wytrzymałościowe: marsze, wchodzenie po schodach, nordic walking, ćwiczenia na ergometrze rowerowym, bieżni mechanicznej, pływanie. Duże znaczenie mają funkcjonalne ćwiczenia kończyn górnych polegające na trenowaniu wykonywania czynności podejmowanych wcodziennym życiu. Wrazie konieczności odbudowy siły mięśni stosuje się ćwiczenia oporowe zużyciem ciężarków lub taśm elastycznych. Wniektórych przypadkach chorzy wczasie ćwiczeń powinni otrzymywać tlen.

Specyficzną formą jest trening mięśni oddechowych wykonywany zpomocą specjalnych urządzeń oporujących przepływ wdychanego powietrza.

Ćwiczenia wykonywane są jako składnik nadzorowanego programu, ale muszą być także zalecone do samodzielnego wykonywania przez pacjenta wramach codziennej aktywności fizycznej.

Pomocy psychologicznej ispołecznej potrzebują pacjenci, którzy:

• doświadczają napadów lęku panicznego (najczęściej wzwiązku znasiloną dusznością);
• wykazują utrzymujące się znaczne nasilenie lęku i/lub depresji;
• wykazują zaburzenia funkcji poznawczych;
• mają problem zporzuceniem nałogu palenia tytoniu;
• nie potrafią zaakceptować choroby, aswoją sytuację traktują jako katastrofę życiową uniemożliwiającą odgrywanie ról społecznych;
• nie mają wystarczającego wsparcia społecznego potrzebnego do radzenia sobie zchorobą ijej konsekwencjami (np. osoby samotne).

Samo stosowanie ćwiczeń fizycznych może zmniejszać nasilenie lęku idepresji. Uosób znasilonymi reakcjami stresowymi lub wysokim poziomem napięcia psychicznego (w szczególności występowanie lęku panicznego) stosuje się techniki relaksacyjne lub inne treningi psychologiczne. Poprzez terapię poznawczo-behawioralną ogranicza się niekorzystny styl życia (w tym palenie tytoniu). Udzielanie wsparcia polega m.in. na informowaniu, uspokajaniu ipodtrzymywaniu nadziei na pozytywny bieg wydarzeń, pomocy wcodziennym życiu, zwiększaniu poczucia własnej wartości, ułatwianiu kontaktów towarzyskich, pomocy duchowej.

Rehabilitację pulmonologiczną prowadzi się wwarunkach szpitalnych, ambulatoryjnych idomowych. Korzystne jest rozpoczynanie programu bezpośrednio po opanowaniu zaostrzenia choroby, jeszcze wwarunkach szpitalnych. Jednak zasadnicza część programu powinna być prowadzona wtrybie ambulatoryjnym ze stopniowym przenoszeniem aktywności do warunków domowych icoraz większym zaangażowaniem chorego oraz jego opiekunów. Zespół specjalistów rehabilitujących składa się zlekarza (kierownika medycznego), fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, psychologa klinicznego, dietetyka, pracownika socjalnego. Wprzypadku chorych obardzo znacznym stopniu niepełnosprawności (np. wymagających przewlekłej tlenoterapii lub stosowania wdomu respiratora) pożądane jest zaangażowanie do współpracy wolontariuszy przygotowanych do towarzyszenia choremu wwykonywaniu codziennych czynności ićwiczeń.

Dowody naukowe

W licznych badaniach naukowych wykazano, że:

• rehabilitacja pulmonologiczna upacjentów zPOChP zmniejsza duszność, zapewnia korzyści psychospołeczne, poprawia jakość życia zależną od zdrowia, zmniejsza liczbę dni przebywania wszpitalu ijest korzystna ekonomicznie;
• każdy trening fizyczny, wtym trening kończyn górnych itrening siły przynosi chorym zPOChP korzyści, ale intensywniejszy daje lepsze wyniki niż trening omałej intensywności;
• dłużej trwające programy dają korzystniejsze wyniki;
• edukacja powinna stanowić integralną część programu rehabilitacji.

Nie ma jeszcze wystarczająco wielu dowodów naukowych potwierdzających skuteczność rehabilitacji pulmonologicznej winnych grupach chorych niż chorzy zPOChP, ale obecna praktyka iopinie ekspertów są zgodne co do zasadności jak najszerszego wdrażania zindywidualizowanych programów rehabilitacji uosób zróżnymi zaburzeniami funkcji oddechowych.

Rozpowszechnienie

Rehabilitację pulmonologiczną proponuje się wnowoczesnych systemach opieki zdrowotnej, jednak brak wystarczającej ilości placówek powoduje, że zusług tych korzysta nieliczny odsetek kwalifikujących się pacjentów. Programy rehabilitacji organizowane są zazwyczaj przez oddziały iprzychodnie pulmonologiczne lub alergologiczne (dla pacjentów zastmą oskrzelową).

Opis testu marszu 6-minutowego

Istotą testu marszu 6-minutowego jest przejście przez badanego jak najdłuższego dystansu wciągu 6minut (wielokrotne pokonywanie odcinka odługości minimum 30 m). Miejscem wykonywania próby jest najczęściej korytarz szpitalny – stąd potoczna nazwa „test korytarzowy”. Długość odcinka musi być dokładnie zmierzona, apunkty na­wrotów wyraźnie zaznaczone (np. słupek, chorągiewka).

Badanie należy wykonywać zprzestrzeganiem podobnych zasad jak inne próby wysiłkowe (przynajmniej 2godziny po posiłku, po przyjęciu zalecanych leków, wodpowiednim stroju sportowym, wpobliżu miejsca umożliwiającego szybkie udzielenie fachowej pomocy medycznej).

Przeprowadzenie testu następuje na zlecenie lekarza prowadzącego. Test musi być poprzedzony krótkim badaniem wykonanym przez fizjoterapeutę, obejmującym: zebranie wywiadu na temat aktualnie występujących dolegliwości isamopoczucia wostatnich 24 godzinach poprzedzających badanie, pomiarem tętna oraz ciśnienia tętniczego, oceną chodu ze szczególnym zwróceniem uwagi na stan funkcjonalny narządu ruchu. Pomiaru rytmu serca iciśnienia tętniczego dokonuje się wpozycji siedzącej. Stwierdzenie istotnych odchyleń od stanu prawidłowego stanowi przeciwwskazanie do rozpoczęcia testu iwymaga skonsultowania się zlekarzem.

Prowadzący badanie powinien dokładnie poinformować pacjenta ozasadach próby, wszczególności powinien zwrócić uwagę na konieczność dostosowywania prędkości marszu do subiektywnego odczucia zmęczenia oraz możliwość przyspieszania lub zwalniania tempa marszu (a nawet krótkotrwałego zatrzymania się) wtrakcie próby. Chory powinien zostać poinstruowany okonieczności niezwłocznego zgłaszania każdej dolegliwości, która pojawi się wtrakcie wykonywania testu. Wskazane jest informowanie pacjenta co minutę oraz 15 s przed zakończeniem, ile czasu pozostało do zakończenia próby. Po zakończeniu testu należy niezwłocznie, wpozycji siedzącej, dokonać pomiaru tętna iciśnienia tętniczego, atakże odnotować przebyty dystans marszu oraz stopień subiektywnego zmęczenia wg skali Borga, które stanowią wynik próby.

Za bardzo dobry wynik próby uznaje się przejście ponad 600 m, natomiast przejście mniej niż 300 m świadczy omałej wydolności.

Na podstawie: Dylewicz P., Bromboszcz J., Przywarska I., Borowicz-Bieńkowska S., Wilk M.: Badanie chorego kwalifikowanego do ćwiczeń fizycznych wprogramie rehabilitacji kardiologicznej. [W:] Bromboszcz J., Dylewicz P. (red.): Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Elipsa-JAIM, 2009